La Californie en 26 lettres : K comme Kaiser - Le principe des assurances santé

Je profite de mon alphabet de la Californie pour vous parler des assurances santé : la notre correspond à la lettre K comme kaiser.

La 1ère chose à savoir quand on part aux États-Unis, c'est que la sécurité sociale n'existe pas et que les frais médicaux peuvent coûter très cher.

Que l'on vienne en voyage ou pour y vivre, il est indispensable de savoir comment on peut être soigné.

En effet, le système de santé aux États-Unis est privé. Cela veut dire que chacun cotise auprès d’un plan d’assurance en fonction de ses moyens bien sûr mais aussi des risques de santé qu’il veut couvrir.

Et forcément, toutes les assurances ne se valent pas. 

Quand on sait que les factures médicales sont la première raison de banqueroute personnelle aux États-Unis, il faut absolument regarder ce qui est couvert… et ce qui ne l’est pas.

 

Bref, je vais essayer de vous expliquer un peu comment ça fonctionne ici.

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Si vous venez en voyage aux États-Unis

Avant de partir,  renseignez-vous bien sur votre mutuelle. Il peut être intéressant de prendre une complémentaire santé pour le voyage.

En effet, les assurances prévues par les cartes de crédit type Mastercard, Carte Visa Gold ou American Express sont plus proches des contrats d’assistance en cas d’incident pour une courte durée et ne sont nullement de réelles assurance santé.
Votre mutuelle quand a elle vous remboursera sur la base des frais médicaux français (qui n'ont rien à voir avec les frais médicaux aux US).

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A savoir également qu'on vous demandera d'avancer les frais médicaux avant de vous faire rembourser : quand on en a pour plus de 3000 dollars de frais, il faut pouvoir !

Si vous venez vous installer aux États-Unis

Dans ce cas, vous n'avez pas le choix, vous devez prendre une assurance santé américaine.

Et c'est là où ça se corse !

Il existe 3 types d'assurances : les PPO, les HMO et le I I 

-A la fin, on finit à la maison des fous comme dans les 12 travaux d'Astérix (noter la référence culturelle de haut niveau !)-

Les PPO : On paye (ça, c'est toujours) une assurance qui rembourse certains praticiens dans certains hôpitaux. Les autres praticiens d'un même hôpital sont remboursés par d'autres assurances.

Avantage : on peut aller dans de très nombreux endroits différents, choisir un médecin dans un hôpital, ou en libéral, un gynéco dans un autre. C'est le système le plus utilisé aux États-Unis.

Inconvénient : un collègue de Mr papa s'est retrouvé à payer une énorme facture. Pourquoi ? Sa femme a accouché dans un hôpital et le gynéco de garde ne dépendait pas de son assurance et ses honoraires n'étaient donc pas remboursés.

Les HMO : On paye (et oui encore) une assurance qui gère les praticiens et les hôpitaux. C'est le cas de Kaiser, notre assurance. Tout est au même endroit (de l'infirmière en passant par la pharmacie ou le chirurgien). On a un médecin référent qui nous renvoie vers les spécialistes si besoin.

Avantage : on ne se pose pas de questions. Mis à part le Copay (voir glossaire), tout est forcément pris en charge.

Inconvénient : c'est souvent plus cher et les médecins sont "formatés".

Le I I : Ce sont de véritables sociétés privées d’assurance, qui proposent leurs services, indépendamment de toute activité salariale, et fonctionnent uniquement à la probabilité de réalisation du dommage.

Je ne connais pas trop donc je ne vous en dirai pas plus. 

Une bonne assurance coûte en moyenne 1000 dollars/mois pour une famille de 4 personnes. Mais l'entreprise peut prendre en charge une partie des frais.

Petit glossaire

• Copay : Somme qui reste payer à chaque visite même si on est assuré.

"Le Copay des assurances expliqué...." "Nous payons pour la corde"

• Maximum out of pocket : Plafond maximum de ce qu'on pourrait avoir à payer (ici, c'est maximum $5000 par an)
• Network : Réseau de professionnels de la santé pour les PPO.
• Out-of-network : Médecins en dehors du réseau pour les PPO.

Les prix qui font mal

Sans assurance, aller chez le généraliste coûte entre $70 et $300. Le Copay est de $20 à $65 chez mes copines (nous, il est de $35). En gros à chaque visite, on n'est pas remboursé de plus que le prix d'une consultation en France !
Ça explique pourquoi de très nombreuses personnes ne se font pas soigner ici ou utilise l'automédication.

(source)

Pour le dentiste, c'est environ $350 et pour un spécialiste de $300 à l'infini vu qu'il n'y a pas de limitation de tarif !

Les médicaments sont aussi très chers et il reste toujours une part à payer malgré les assurances.


Pour finir, si vous êtes malades et que vous allez à l'hôpital, la 1ère chose qu'on vous demandera, c'est votre carte bleue.
Ainsi, quand je m'étais fait opérée, on m'a demandé ma carte et en même temps on m'a donné une liste d'hôpitaux moins cher si je ne pouvais pas payer !

A signaler toutefois que les hôpitaux ont l’obligation de délivrer un service de soin d’urgence minimum, y compris aux personnes ne possédant pas d’assurance santé, ainsi qu’à celles et ceux se trouvant illégalement aux USA.


Bref pour vivre heureux et ne pas perdre trop d'argent, il faut vivre en bonne santé !